本文报告了一例起源于胰腺的恶性嗜酸细胞癌独特病例，该器官罕见发生此类肿瘤。研究人员讨论了诊断过程，重点强调了肿瘤与肾细胞癌的相似性，但未累及肾脏。本病例的一个重要特征在于其对联合免疫治疗和酪氨酸激酶抑制剂产生了持续有效的反应，这为类似罕见病例展示了潜在的治疗路径。本研究有助于深入理解胰腺嗜酸细胞性肿瘤及其临床管理。

背 景

嗜酸细胞肿瘤是一组可累及多种器官的异质性肿瘤。这类肿瘤以嗜酸细胞为特征，即呈现线粒体异常积聚的细胞。其分类及预后取决于受累器官和肿瘤组织学特征，可累及肾上腺、唾液腺、甲状腺、肾脏和胰腺等器官。在胰腺中，嗜酸细胞肿瘤可表现为导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN），这类肿瘤以嗜酸细胞为特征，属于胰腺肿瘤的特殊类型。多数嗜酸细胞肿瘤呈良性，但本病例凸显了恶性嗜酸细胞癌（尤其具有转移潜能者）的复杂性和罕见性，强调了通过组织学与免疫组化实现精准诊断的重要性，并探讨了当前治疗手段（包括手术切除和免疫治疗等创新疗法）面临的挑战及有效性。

病 例

患者女，56 岁，既往有控制良好的糖尿病及血脂异常病史，因腹痛伴腹部可触及包块入院。影像学检查显示胰腺内存在 12.3×10.9 cm占位性病变，呈现显著强化及局灶性钙化特征，初期未发现转移迹象（图1）。实验室检查显示肿瘤标志物CA125和CA19-9水平升高，其它实验室指标均在正常范围内。根据肿瘤多学科诊疗团队建议，患者接受了胰十二指肠切除术。

▲图1 CT影像

切除标本的组织病理学报告显示存在嗜酸细胞性肿瘤，但具有多个肾细胞癌常见特征，包括类似肾细胞癌的独特结构模式、丰富的颗粒状嗜酸性胞质，以及伴有显著核仁的圆形细胞核。免疫组化染色在肿瘤特征鉴定中起到关键作用，结果显示与肾癌相关的标志物（如c-KIT与波形蛋白）呈阳性表达，而通常表达于胰腺肿瘤的CK7呈阴性。这些发现提示该肿瘤可能为一种原发于胰腺的肾型癌，凸显了其不寻常的临床表现及组织学特征。由于未发现原发肾脏病灶且肿瘤定位于胰腺，最终结论为：这是一例罕见的原发胰腺嗜酸细胞癌，具有类似肾癌的组织学特征。

患者术后接受规律随访。42 个月后，发现肝脏转移病灶。肝转移灶活检显示为嗜酸细胞性肿瘤，其免疫表型与既往切除标本一致。转移性嗜酸细胞肿瘤的分子检测显示微卫星不稳定低（MSI-L），且通过下一代测序（NGS）检测未发现可干预的驱动基因突变。此外，肿瘤PD-L1高表达（100%）。患者开始接受PD-L1抑制剂帕博利珠单抗（200 mg每3周静脉给药）联合酪氨酸激酶抑制剂阿昔替尼（5 mg每日两次口服）治疗。该治疗决策基于以下因素：首先，PD-L1高表达提示对免疫治疗可能敏感，这一治疗策略已在包括肾细胞癌在内的多种恶性肿瘤中逐步应用；其次，阿昔替尼的选择基于该肿瘤的免疫组化及组织学特征，这些特征提示其可能对常用于肾癌的靶向治疗药物敏感。这一个体化治疗策略突显了详细的免疫组化与分子特征分析对指导治疗决策的重要性，尤其当传统诊断界限模糊时。联合治疗使患者达到部分缓解（图2），但后续因肝功能异常停用阿昔替尼，改为仑伐替尼（20 mg每日一次口服）联合帕博利珠单抗治疗，至治疗 30 个月时仍维持影像学与临床病情控制且耐受良好。

▲图2 腹部PET-CT影像，肝转移灶有明显摄取

讨 论

嗜酸细胞（也称嗜酸粒细胞）具有体积大、胞质丰富颗粒状且深嗜酸性染色的特征，这反映了其线粒体含量极高。此类细胞起源于上皮组织，代表一种特殊的化生性转化类型，可正常或病理性存在于肾、甲状腺、肝、唾液腺及甲状旁腺等多个器官中。嗜酸细胞化生常由炎症或增生性病变触发，导致胞质呈现颗粒状形态。当嗜酸细胞优势构成肿瘤时，即归类为嗜酸细胞瘤，通常呈良性且转移倾向低。但存在罕见的恶性嗜酸细胞癌，具有侵袭性且可发生转移。目前研究持续聚焦于嗜酸细胞瘤，旨在解析其生物学行为并筛选预后更佳的亚型。

本病例讨论了一例罕见的胰腺恶性嗜酸细胞癌，其形态学与肾细胞癌相似但缺乏嫌色细胞肾癌特征。患者初始通过手术切除治疗，后期发生肝转移，经帕博利珠单抗联合酪氨酸激酶抑制剂（TKI）有效控制。此类具有肾癌样特征的胰腺嗜酸细胞癌在医学文献中尚无先例。肾嗜酸细胞癌占肾肿瘤的 4.3%，组织学按侵袭性分为 1 级（最低）至 3 级（最高）。转移患者的预后显著恶化，标准治疗通常为手术，部分辅以放疗，需严格随访监测恶性潜能，尤其对于具有内分泌特征的胰腺嗜酸细胞瘤。

根据Lieber等及Fairchild等的研究，低级别肾嗜酸细胞瘤（1 级）通常被视为癌前病变，此类肿瘤未观察到转移。2 级肿瘤虽更罕见但更具侵袭性，其生物学行为类似肾细胞癌。恶性肾嗜酸细胞瘤的转移可能在术后数年发生。低级别肿瘤以保守治疗为金标准，但双侧病变可考虑手术干预。肾嗜酸细胞瘤自 1942 年首次被识别以来，发病率及认知度逐步提升，主要累及老年人群。其与遗传综合征（如TSC[结节性硬化症]及BHD[Birt-Hogg-Dubé综合征]）的关联已被证实，此类综合征会增加此类肿瘤的发病风险。

在理解嗜酸细胞瘤（尤其是在肾肿瘤中）的流行病学及临床意义时，需重点考量其患病率及发病率。Guðbjartsson等报告称，嗜酸细胞瘤的年龄标准化发病率为 0.3/10 万人年（男女相同），在研究期间确诊的肾细胞癌（RCC）中，嗜酸细胞瘤占比达 5.5%。此外，Kim等指出，嗜酸细胞瘤占全部肾肿瘤的 3%-7%，是仅次于血管平滑肌脂肪瘤的第二常见良性肾肿瘤。Alanen等进一步强调肾嗜酸细胞瘤发病率呈上升趋势，因其预后优于肾细胞癌，需加强临床识别。初步研究显示，肾嗜酸细胞瘤存在染色体改变，主要累及核基因组，可能伴有线粒体变化。这类嗜酸细胞化生或为代偿线粒体磷酸化氧化缺陷所致。线粒体肌病（以嗜酸细胞改变为标志）源于线粒体DNA改变。嗜酸细胞瘤的遗传学异常表现为多种染色体改变，包括涉及CCND1基因的11q13重排。

影像学检查可提示肾占位为嗜酸细胞瘤，但确诊需活检等进一步检查。尽管良性/恶性病变在影像学上存在重叠，但中央瘢痕等特征具有提示性。嗜酸细胞瘤通常体积较小，而小肾占位中相当比例为良性，故可考虑主动监测。尽管活检可提供肾占位性质的信息，但仅凭活检样本准确区分嗜酸细胞瘤与嫌色性肾细胞癌（RCC）仍具挑战性。因二者存在组织学特征重叠，常需结合整体临床背景进行综合评估。在常规组织病理学无法明确诊断的复杂病例中，基因检测与高级免疫组化分析可提供额外线索。尽管活检总体诊断准确性可靠，但嗜酸细胞瘤与嫌色细胞RCC的精细鉴别仍凸显多维度诊断策略的重要性。

嗜酸细胞瘤的治疗因罕见性及对有效治疗方案的认知进展而面临挑战。局限性肿瘤以手术切除为主要治疗手段，而广泛性或不可切除的转移灶可能需全身性治疗。免疫治疗显示出潜力，转移性肾嗜酸细胞瘤病例对纳武利尤单抗等药物可产生应答。然而目前尚无系统性治疗标准方案，化疗与放疗效果有限。尽管手术对多数病例仍是最有效手段，但需通过细致的组织病理学检查鉴别良性与恶性嗜酸细胞瘤。

结 论

恶性嗜酸细胞瘤的诊断因与良性嗜酸细胞瘤形态学相似而极具挑战性。准确鉴别需综合组织学、免疫组化、电子显微镜、基因检测及临床行为关联性分析等多维度手段。对于可切除病灶，手术切除仍是首选治疗方式。本病例中，胰腺嗜酸细胞瘤伴肝转移的独特表现，凸显了进一步研究的必要性，以深入理解这一罕见疾病、明确转移风险分层并制定个体化治疗方案。

参考文献：

Hourani M, Giridharan S, Azribi F, Ansari H, Ansari J. Oncocytic Carcinoma with Liver Metastasis: Unusual Treatment Strategies and Clinical Insights-A Case Report and Review of the Literature. Case Rep Oncol Med. 2024 Mar 28;2024:3039762. doi: 10.1155/2024/3039762. PMID: 38577565; PMCID: PMC10994698.